ПРИРОДА, №07-09, 1921 год. О недоедании, как факторе, создающем предрасположение к некоторым заразным болезням.

"Природа", №07-09, 1921 год, стр. 57-70

О недоедании, как факторе, создающем предрасположение к некоторым заразным болезням.

В. А. Любарского.

I.

Что недоедание способствует распространению заразных болезней, это — общее место, давно ставшее достоянием не только врачебного мира, но и широкой публики. Но мы мало осведомлены относительно того, какое содержание скрывается за этим общим и в сущности очень неопределенным утверждением; мы не знаем, какие изменения в организме, зависящие от голода, являются причиной усиленного предрасположения организма к тем или иным заразным болезням. В нижеследующем делается попытка подойти к решению этого вопроса; то или иное отношение к нему является в высшей степени важным, так как от него зависит характер наших мероприятий против заразных болезней.

Нет сомнения, что население России в настоящее время голодает. Из интересных данных, сообщенных Михайловским 1) в Московском Сов. Раб. и Кp. депутатов, мы видим, что потребление хлеба, при расчете на душу в день, упало к концу 1918 г. с 1,58 фунта до войны на 1,03 фунта; резко понизилось также потребление мяса — с 0,5 фунта на 0,145 ф. и вдвое — с 0,076 фунта на 0,038 — сократилось потребление жира. Эти данные относятся к Москве, но по всей России картина несомненно сохраняет тот же характер: разница между отдельными местностями во всяком случае только количественная. — Параллельно недоеданию наблюдается значительное усиление заболеваемости заразными болезнями: это усиление, однако, распространяется не на все заразные болезни. В течение последнего года мы пережили небывалую эпидемию сыпного тифа, 2) вспышку оспы и усиление заболеваемости возвратным тифом; две последние болезни продолжают оставаться в центре наших интересов и в настоящее время. — Наряду с этим холера, 2) эпидемического распространения которой так опасались, дала очень небольшое число заболеваний и не вышла в сущности за пределы Петрограда; равным образом не приняли широкого распространения дизентерия 2) и брюшной тиф. — Эти факты во всяком случае требуют объяснения. Если стоять на той точке зрения, что сыпной тиф приобрел такое распространение только в виду грязи, нечистоплотности, невозможности бороться со вшами и т. п., то непонятно, почему пощадили нас холера и дизентерия, — болезни, еще в большей степени стоящие в связи с общими гигиеническими условиями, чем сыпной тиф. Надо думать, что решения вопроса следует искать в другой плоскости. — Общее у сыпного и возвратного тифов и оспы — то, что заразное начало этих болезней находится в крови больного, и заражение ими происходит через кровь ("гематогенным" путем). Этим они отличаются от холеры, брюшного тифа и дизентерии, где способ проникновения бактерии в тело человека — иной. В настоящее время существуют, таким образом, условия, предрасполагающие к усиленной заболеваемости заразными болезнями, заражение которыми происходит через кровь, и заразное начало которых в течение болезни находится в крови. Наблюдения над русскими военно-пленными в Германии показывают, что мы имеем здесь дело не с случайным явлением. На протяжении 4-х лет, с 1914 по 1918 г., русские пленные в Германии голодали; это 4-летнее хроническое голодание повело за собой колоссальное развитие среди них туберкулеза; десятки тысяч их погибли от этого страдания. Но, благодаря голоду, туберкулез среди них был иным, чем в обычное, нормальное время. Он утратил хорошо знакомый нам характер хронического, долго длящагося заболевания и приблизился к типу острых заразных болезней. Уто извращение типа туберкулеза 3) выразилось в трех отношениях: 1) чрезвычайно увеличилась заболеваемость острой общей просовидной бугорчаткой *) насчет хронического легочного туберкулеза; 2) легочная чахотка в собственном смысле слова отошла на задний план, уступив место острым, скоротечным формам ее, и 3) появились формы, совершенно не встречающиеся в обыкновенных условиях, как, например, молниеносные формы острой общей просовидной бугорчатки, кончающиеся смертью раньше, чем успевали развиться видные невооруженным глазом бугорки в органах. — Такое же изменение типа туберкулеза, согласно Much’y 4), наблюдалось также в германской армии и среди русских пленных оно было выражено особенно резко. — Со времени исследований Behring'a 5) и особенно Rоmer’а 6) мы знаем, что туберкулезные бациллы проникают в организм человека в детстве, и легочная чахотка, развивающаяся у взрослого, обязана своим возникновением вторичному заражению; чаще всего при этом дело происходит таким образом, что бациллы, таящиеся в организме с детства, под влиянием тех или иных условий, размножаются и вызывают болезнь. Но, размножаясь, они не в состоянии вызвать острую бугорчатку, так как их длительное пребывание в теле человека имеет следствием развитие иммунитета по отношению к туберкулезу; организм приобретает способность сопротивляться; он держит в постоянном напряжении свои защитные силы и вследствие этого в случае возникновения болезни она принимает смягченный, длительный характер.

Описанное выше изменение типа туберкулеза, которое наблюдалось среди наших пленных в Германии, показывает, что под влиянием голода, туберкулезные бациллы, дремлющие в каждом из нас с детства, пробуждаются с особенной легкостью и проявляют особенную склонность распространяться по кровеносным сосудам. Much 4), — и наши наблюдения вполне подтверждают это, — об’ясняет изменение типа туберкулеза понижением или даже исчезновением приобретенного но отношению к нему иммунитета. Для нас интересно в данном случае, что под влиянием голода туберкулез из хронической болезни превращается в острую, из формы более или менее местной делается заболеванием общим, поражающим многие органы, с туберкулезными бациллами распространяющимися в организме по кровеносным сосудам. — Мы приходим, таким образом, к выводу, что голодание создает предрасположение к заразным болезням, воротами для которых являются кровеносные сосуды; как мы видим, с особенной легкостью возникают заразные болезни, заразное начало которых вносится непосредственно в кровь и кровью распространяется по организму. — В изменениях под влиянием голода стенок кровеносных сосудов и крови мы должны искать разгадки этого предпочтения, отдаваемого одним заразным болезням в ущерб другим. К изучению этих изменений мы и должны перейти теперь.

2.

Объектом наиболее подходящим для изучения изменений кровеносных сосудов при голоде служит так наз. отечная болезнь или безбелковый отек, так как единственной причиной этого страдания является голод. Среди русских военнопленных как в Германии, так и в Австрии заболеваемость отечной болезнью была очень велика; половина лазаретного населения страдала ею; большое распространение приняла также эта болезнь в 1916—17 г.г. среди населения немецкой Богемии, а также в целом ряде городов Германии. Болезнь была предметом очень внимательного изучения со стороны многих изследователей и, после ряда уклонений в сторону, не имевших ничего общего с наукой, все пришли к согласному выводу, что причиной болезни служит голод; укажу в этом отношении на Юргенса, Румпеля, Ягича, Гюльзе и др. Немецкая медицинская наука присоединилась таким образом к мнению, которое уже давно существует у русского народа, создавшего выражение: "люди пухнут с голоду".

Отечная болезнь характеризуется тремя главными признаками: отеком, замедлением пульса и учащенным мочеиспусканием, соединенным с резко выраженным увеличением суточного количества мочи. Из этих трех признаков наиболее непосредственное отношение к голоду имеет отек, так как, входя, как непременный признак в картину отечной болезни, он встречается и самостоятельно; в этих случаях мы имеем не отечную болезнь, но голодный отек; его постоянным спутником является учащенное мочеиспускание.

В виду такого, если можно так выразиться, интимного отношения к голоду отека, изучение механизма голодного отека является необходимым в наших целях: ответить на вопрос, что заставляет плазму покидать кровеносные сосуды и выходить в тканевые щели, значит выяснить или приблизиться к выяснению вопроса о том, что делает голод с кровеносными сосудами. Мы поставлены таким образом перед необходимостью коснуться вопроса о механизме отека вообще. Наше рассмотрение уместно начать с теории, возбудившей в последние годы живой интерес. По учению Фишера, сродство тканевых коллоидов к воде под влиянием кислот повышается, причиной отека служит образование кислоты: в изменении реакции ткани Фишер видит единственную причину отека. Это учение Фишера основано на следующем опыте: он перевязывал лягушке бедро выше колена и, поместив затем ее в дестиллированную воду, наблюдал развитие сильнейшей степени отека перевязанной конечности. Этот отек, происходящий несомненно вследствие поступления жидкости в конечность извне, Фишер ставит в связь с образованием кислоты в ней под влиянем кислородного голодания, являющагося следствием перевязки конечности. Все это толкование опыта является вполне произвольным. Если перевязать лягушке бедреную артерию, то, несмотря на резко выраженное кислородное голодание, отек не развивается; если же, обнажив бедреные артерию и вену, наложить петлю вокруг конечности, не затронув сосудов, то, несмотря на свободный приток кислорода, при помещении лягушки в воду развивается сильнейший отек конечности. — Мур показал, что при опы[те] Фишера с лягушкой мышцы и лимфа не приобретают кислой реакции; далее этот же изследователь нашел, что мышцы лягушки, помещенные в Рингеровскую жидкость с небольшой прибавкой молочной кислоты, сморщиваются. Нужны очень большие количества кислоты, чтобы развился отек. Утверждение Фишера, что отечные ткани обладают повышенным сродством к воде, не соответствует действительности, так как, если кусок отечной ткани поместить в противоотечную жидкость Фишера, т. е. в раствор лимоннокислого натра, приняв меры к тому, чтобы осмотическое давление обеих жидкостей было одинаково, то уменьшения веса отечной ткани не наступает. Зибеком доказано, что живая ткань в своих отношениях к растворам солей следует законам осмоза.

Все эти данные показывают, как непрочна фактическая основа утверждений Фишера, но помимо этого в его учении коренится ошибка принципиального характера. Повышенным сродством тканевых каллоидов к воде можно объяснить самое большее так наз. "предъотечное" состояние, т. е. разбухание тканей; отек, т. е. скопление жидкости в тканевых щелях нм не объясняется. Следующее предположение показывает, что, логически развивая и пытаясь применить на практике учение Фишера, мы приходим к данным, прямо противоположным его положениям. В самом деле, помещая коллоид, обладающий сильно выраженным сродством к воде (сильно гидрофильный коллоид) в отечную подкожную клетчатку или в водяночную жидкость в брюшной полости, мы согласно Фишеру должны получить усиление водянки или отека, тогда как на самом деле усиленное поглощение жидкости сильногидрофильным коллоидом повлечет за собой уменьшение или даже исчезновение их. Все приведенные данные говорят таким образом вполне определенно против теории Фишера. Если обратиться к специально интересующим нас голодным отекам, то мы должны отметить, что при них моча, согласно наблюдениям Гюльзе и моим, имеет амфотерную или слабощелочную реакцию и лишь редко бывает слабокислой. Кроме того, попытки лечить отечную болезнь щелочами, предпринятые д-ром Дмитриевым, не привели ни к чему. Что отеки не могут обусловливаться одним переполнением сосудов жидкостью, или так наз. гидрэмией, давно уже доказано опытами Conheim’a и Lichtheim’a, подтвержденными затем Матусом. Согласно этим авторам, введение в ток крови больших количеств жидкости влечет за собой усиленную отделительную деятельность всех желез и водянку живота, но отека не образуется; при наличности условий, вызывающих отек, гидрэмия является фактором, усиливающим его, но сама по себе она не может вызвать отека. Такое же значение имеет и повышение кровяного давления. Оно не может служить причиной усиленного выхождения жидкости из сосудов, так как наблюдаются весьма значительные повышения давления при отсутствии отеков и, наоборот, весьма большие отеки при неповышенном давлении. Таким образом, исключив все другие возможности, необходимо притти к заключению, что главнейшей, если не единственной, причиной отеков служит повышенная проницаемость капилляров, обусловленная расстройством функции их. Делая в результате подробного анализа такой вывод, Фольгард не допускает исключений. Отек всякого происхождения воспалительный, застойный и т. п. обязан своим возникновением этому расстройству функции капилляров, благодаря чему они теряют способность регулировать трансудацию. Что касается в частности голодного отека, то, по Фольгарду, он должен быть сведен на повреждение стенок капилляров, обусловленное расстройством питания их.

Эти выводы, приобретенные косвенным путем, могут быть получены и непосредственно: прямое повреждение сосудистой стенки механическими, термическими или иными влияниями влечет за собой развитие отека и наибольшей степени он достигает тогда, когда функция капилляров совершенно прекращается. Магнус показал, что, пропуская физиологический раствор поваренной соли через кровеносные сосуды мертвого животного, мы получаем у него колоссальный отек. Мы вправе в конце концов сделать вывод, что голодные отеки возникают вследствии повреждения стенки капилляров, благодаря чему последняя начинает функционировать неправильно; иными словами, голод вызывает расстройство функции капилляров. Имеем ли мы право распространить вывод о расстройстве функции капилляров не только на случай отечной болезни, но и на состояния длительного недоедания вообще?

Постоянным спутником отечной болезни служат учащенное мочеиспускание и значительное увеличение суточного количества мочи; эти признаки появляются много раньше отека и долго держатся по исчезновении его. Отечная болезнь отличается удивительной быстротой, с какой под влиянием покоя и улучшенного питания отек исчезает: учащенное мочеиспускание при этом обычно долго остается. И вот, наблюдая в этом отношении наших пленных в Германии, мы должны были притти к выводу, что почти все они находились в "предъотечном" состоянии: у всех их мочеиспускание было значительно учащено, а количество мочи сильно увеличено; что́ касается наших настоящих условий, то я рискую весьма небольшим преувеличением, утверждая что почти все мы в настоящее время находимся в таком же "предъотечном" состоянии. Кроме того, как мы сейчас увидим, изменения белых кровяных телец, характерные для отечных больных, всегда на лицо и у всех недоедающих в течение продолжительного времени.

К вопросу о влиянии голода на капилляры могли притти только окольным путем. Что же касается вопроса об изменениях крови при недоедании, то он решается проще. Мною сделано свыше 100 исследований крови при отечной болезни и приблизительно столько же у лиц, недоедающих, но не страдающих отеками; половина последних исследований приходится на пленных в Германии; другая сделана здесь без особенного выбора материала. Подробные результаты исследований приведены мною в другом месте; здесь я ограничусь указанием, что все эти исследования позволяют сделать совершенно определенные выводы: под влиянием голодания число белых кровяных телец уменьшается, причем в основе этой "лейкопении" лежит абсолютное и относительное уменьшение числа так наз. "нейтрофилов", т. е. белых кровяных телец с разделением на части ("полиморфным") ядром и особой ("нейтрофильной") зернистостью. Наряду с этим число одноядерных белых кровяных телец ("лимфоцитов") относительно, а иногда и и абсолютно увеличено. Другие изменения крови при недоедании малосущественны. Указания об изменениях белых кровяных телец под влиянием недоедания мы находим впервые у Тюрка; к выводам, совершенно сходным с нашими, пришел Гюльзе, изучавший изменения крови при отечной болезни.

Заканчивая эту часть моего сообщения, я позволю себе еще раз подчеркнуть выводы, которые можно сделать на основании приведенного выше материала: 1) Голод вызывает расстройство функции капилляров, чем обусловливается повышенная проницаемость стенок их; 2) Он изменяет состав крови в том отношении, что число нейтрофилов резко уменьшается при уменьшении числа белых кровяных телец вообще и абсолютно неизмененом или даже несколько увеличенном числе лимфоцитов.

3.

Функцией капилляров служит регулирование прохождения жидкости через стенку их, но этим роль их не ограничивается; стенка их несет, кроме того, еще защитные функции, служа преградой для микробов или простейших, проникающих в ток крови. Я позволю себе привести дословно относящиеся сюда данные, которые содержатся в IX-ой лекции "Лекции о сравнительной патологии воспаления" Мечникова (стр. 138 изд. 1917 г. классиков естествознания). Согласно Мечникову, 10) "Элементы сосудистого эндотелия **) способны захватывать различных патогеннов и сапрофитных микробов... Это было наблюдаемо над бациллами проказы, находимыми иногда группами в протоплазме эндотемальных клеток кровеносных сосудов; число этих бацилл часто так велико, что поверхность ядра бывает совершенно покрыта ими... Высокович нашел, что многие микробы, впрыснутые в кровь кроликов, находятся частью в эндотелиальных клетках печени. Еще более поразительный пример представляют бациллы свиной краснухи, заражающие организм голубя. Эндотелий кровеносных сосудов заключает часто целые массы микробов, выполняющих почти все содержимое клеток". Patella 11) заходит так далеко, что считает, — без всякого, впрочем, основания, — большие одноядерные лейкоциты крови (что наз. "моноциты"), являющиеся, согласно Мечникову, макрофагами ***) ничем иным, как слущенными клетками сосудистого эндотелия. — Таким образом, возбудители заразных болезней, на месте своего проникновения в кровь, должны преодолеть сопротивление со стороны сосудистой стенки, причем, в виду особенности ее строения, это сопротивление более действительно по отношению к простейшим, чем к бактериям. — Могут возразить, что такое сопротивление микроорганизмы встречают лишь в случае, когда они проникают в кровь не непосредственно, а из окружающей сосуд ткани. В этом отношении необходимо отметить, что нам в сущности совершенно неизвестен способ проникновения в кровь сыпнотифозного или иного заразного начала; мы не знаем, заносит ли вошь сыпнотифозное заразное начало прямо в кровь, или оно вносится ею сперва в ткань и только оттуда проникает в кровь. То обстоятельство, что заражение сыпным тифом происходит и при подкожном введении сыпнотифозной крови, а также при втирании в кожу раздавленной вши, как произошло, например, заражение Prowazck'a, говорит во всяком случае за то, что для заражения сыпным тифом не необходимо непосредственное введение заразного начала в кровь. Но и в случае введения заразного начала непосредственно в ток крови мы должны считаться с защитной функцией сосудистого эндотелия. Быть может, не всегда она проявляется в таком случае на месте непосредственного проникновения в организм заразного начала; быть может, иногда она переносится в печень, как это можно утверждать относительно паразитов болотной лихорадки, находимых иногда массами в эндотелиальных клетках печени у людей, умерших от болотной лихорадки, но совершенно исключить эту функцию мы не имеем оснований.

При расстройстве функций капилляров вследствие недоедания защитная их функция выпадает или уменьшается, и вследствие этого недоедающий с большой легкостью заболевает сыпным типом, оспой и т. п., чем человек, питающийся, как следует. Но, и проникнув в кровь, возбудители болезни встречают в ней различные условия существования в зависимости от того, голодает ли организм или нет. Мы видели выше, что при голодании наблюдается уменьшение количества нейтрофилов, соединенное с увеличением количества лимфоцитов. Уменьшение количества нейтрофилов зависит от пониженной деятельности костного мозга, стоящей в связи с атрофией его. Если же мы примем во внимание, что, согласно Бухнеру, Бордэ, Эрлиху и Моргенроту 12), образование антитоксинов ****) есть одна из функций белых кровяных телец, а, по Вассерману, Пфейферу и Марксу, Вассерману, Тококи 12), костный мозг есть место образования бактерицидных веществ, то мы должны прийти к выводу, что при недоедании производство антител в организме понижено и возбудители заразных болезней не встречают в токе крови условий, которые затрудняли бы или делали бы невозможными дальнейшее их существование и размножение. Если таким образом, чтобы вызвать болезнь в данном организме, в его кровь должно поступить известное количество заразного начала, то при недоедании заболевание возникает при проникновении в организм половины, четверти, ⅛ и т. д. этого количества. Иными словами, в каждом отдельном случае заболевание представляет собой результат взаимодействия между заразным началом и организмом, причем недоедающий организм, вследствие разстройства функции капилляров и уменьшения числа нейтрофилов, заболевает заразными болезнями, возникающими путем заражения через кровь, с несравненно большей легкостью, чем при нормальном, достаточном питании. Пища наших пленных в Германии была недостаточной абсолютно, но ее главным недостатком было полное отсутствие жиров. То, чем мы питаемся в настоящее время, также бедно жирами: подобно нашим пленным в Германии, мы испытываем большой недостаток в них. С этим жировым голоданием может быть поставлено в связь увеличение в крови количества лимфоунтов, постоянно наблюдавшееся при недоедании Hülse 07) и мною 13). Параллельно этому появлению в крови увеличенного количества лимфоцитов идет повышение ее жирорасщепляющей способности, на что имеются определенные указания Абдергальдена 14).

Увеличение в крови количества лимфоцитов и повышение ее жирорасщепляющей способности в связи с полным или почти полным отсутствием в пище жиров говорит за то, что как при отечной болезни, так и при состоянии недоедания вообще мы имеем дело с глубоким расстройством жирового обмена; за это говорят также данные вскрытий людей, умерших от отечной болезни; оказывается, что наибольшие изменения претерпевает при отечной болезни жир: он не только исчезает, но предварительно подвергается своеобразному студневидному перерождению; мы вправе поэтому заключить, что и в изменениях стенок капилляровидную роль играет несомненно жировое голодание. Такой вывод является несколько гипотетическим, но ничего неожиданного в нем нет, так как со времени исследований Овертона 15) хорошо известно, что правильное функционирование клетки стоит в связи с целостью ее оболочки, состоящей из липоидов, или жироподобных веществ; при настоящем же состоянии знаний мы не можем говорить отдельно о жировом и липоидном голодании: пока жировое голодание есть вместе с тем голодание липоидное, не говоря уже о том, что весьма поверхностный анализ нашей теперешней пищи показывает, что, если в ней нет жиров, то не содержит она и липоидов. Мы подчеркиваем, таким образом, чисто пластическую роль и липоидов.

В заключение необходимо указать на чисто практическую сторону наших выводов. Во вновь переживаемой нами эпидемии сыпного тифа вся наша энергия должна быть направлена на то, чтобы планомерной борьбой со вшами, как переносчиками болезни, предохранить население от заражения. Располагаем ли мы достаточным количеством сил и средств, чтобы справиться с этой задачей? К сожалению, ответ может быть только отрицательным, и вследствие этого необходимо — в борьбе с сыпным тифом — не пренебрегать и другой стороной дела; необходимо для каждого в отдельности организма изменить шансы заболевания при происшедшем уже укусе вши; это возможно лишь путем улучшения питания вообще и увеличения потребления жира в частности. Эти задача еще утопичнее, чем непосредственная борьба с сыпно-тифозным заразным началом, но невозможное в размерах общественной борьбы с сыпным тифом, быть может, в ряде случаев осуществимо, как мера личного предупреждения. Во всяком случае всем, кто имеет дело с больными сыпным тифом, т. е. врачам, сестрам милосердия, фельдшерам, санитарам и т. д. должна быть дана возможность питаться вполне хорошо.

Литература.

1) Вечерн. Изв. 1919 г. 2) Доклад А. Н. Сысина 24/Х 1019 г. на съезде по санитар. и гигиене; 3) Докл. в засед. кружк. изследов. задач питан. при Моск. терап. Общ. 8/III 1919 г.; 4) Ergebn. d. Hygiene etc. v. proff. Weichardt. т. II, 1917 г.; 5) Berl. Kl. Woch. 1906 г.; 6) Beitr. v. Klin. d. Tbk. Bd. XIII, H. 3; Bd. XXII H. 3. 7) Munch. med. Woch. 1917 г., № 28; 8) Введение в коллоид. физиол. ч. I и II: русск. Изд. 1913 и 1914 г. г. 9) Voehard "Die doppelseitig. haematog. Xierenerkr." 1917. 10) Русск. изд. 1917 г. 11) цитир. по Pappenheim "Atlas d. mensehl. Blutzell" Snppl.-Band: 12) цитир. по O. Xaegeli "Blutkrank. u. Blutdiagn". 1912 г., стр. 263; 13) Доклад I/XII 1918 г. в Моск. терапевт. Общ.; 14) "Ahwehrfermente" 4 изд. 1914 г., стр. 78—81; цитир. по J. Barq "Chem. u. Biochem. d. lapoide" 1911 г.


*) Острая общая просовидная бугорчатка это смертельная форма туберкулеза, когда туберкулезные бациллы попадают в кровь, разносятся ею по всему телу и, оседая в различных органах, вызывают образование в них туберкулезных бугорков. (стр. 60.)

**) Слой очень плоских клеток, выстилающих сосуд изнутри. (стр. 65.)

***) Крупные одноядерные лейкоциты, обладающие способностью "фагоцитировать", т. е. поглощать клетки, бактерии и т. п. (стр. 66.)

****) Антитела — вещества, образующиеся в организме при проникновении в него бактерий и продуктов их жизнедеятельности или распада и служащие для защиты его; антитоксины — антитела, обезвреживающие токсины, т. е. яды, выделяемые бактериями; бактерицидные вещества — антитела, убивающие бактерии. (стр. 67.)